Interview du Dr Hélène Denis

Interview du Dr Hélène Denis

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Interview du Dr Hélène Denis, pédopsychiatre au CHU de Montpellier

 

Quel est l’état de la prise en charge des troubles anxieux en France, chez l’enfant et l'adolescent ?

Il existe un grand retard en France dans la reconnaissance des troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent. Les manuels de psychologie et de psychiatrie n’en parlent que depuis une dizaine ou une vingtaine d’années seulement. La raison est qu’en France, la pédopsychiatrie s’est appuyée longtemps sur des théories qui ne reconnaissaient pas l’existence de l’anxiété en tant que trouble à part entière. Alors que les pays européens et américains ont utilisé le DSM comme base pour poser les diagnostics depuis plus de 20 ans,  les acteurs de la psychiatrie et de la psychologie de l’enfant français sont encore minoritaires à le faire.

Le retard ou l’absence de diagnostic va de pair avec l’absence de prise en charge adéquate. Les recommandations internationales positionnent les thérapies cognitives et comportementales (TCC) en première ligne du traitement des troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent. Or ce n’est pas du tout le courant majoritaire en France. Les jeunes patients ne sont pas pris en charge selon les modalités reconnues comme efficaces dans notre pays.

 

D’où vous est venue l’idée d’élaborer ces manuels ?

J’ai assisté à plusieurs congrès européens et internationaux de TCC. Dans toutes les conférences sur les troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent, chaque orateur parlait du manuel utilisé dans son pays, chacun dans sa langue et tous sur le même modèle et selon le même programme. J’ai constaté qu’il n’en existait pas en France. J’ai donc décidé d’écrire le manuel francophone. Le programme TCC est le même que celui utilisé dans les autres pays. L’avantage de ce manuel est qu’il est « transdiagnostic », c’est à dire commun à tous les troubles anxieux.

 

Quelles sont les particularités dans la prise en charge d’enfants/adolescents par rapport à des prises en charge d’adultes ?

Les bases de la TCC chez l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte. Il faut cependant prendre en compte l’âge, le niveau de développement de l’enfant et adapter le discours, le vocabulaire, utiliser plus de métaphores pour expliquer les principes thérapeutiques. Les cognitions chez l’enfant ne sont pas toujours accessibles, cela n’empêche en rien la thérapie. Nous ferons de toute façon à ces âges beaucoup plus de thérapie comportementale. Pour les plus petits, il est intéressant d’utiliser le renforcement positif avec des contrats de points pour motiver l’enfant à changer et à réussir ses exercices.

L’autre grande particularité de la prise en charge des enfants est qu’il faut expliquer et guider les parents dans la thérapie. L’enfant est rarement le premier demandeur de prise en charge. Il faut donc étudier la demande des parents et voir si l’enfant est en effet partie prenante dans cette demande de soin. Il faudra expliquer aux parents le diagnostic posé, et les principes de la TCC. La thérapie s’effectue essentiellement avec l’enfant ou l’adolescent, les parents seront guidés pour appliquer la TCC à la maison sous forme d’exercices entre les séances et éventuellement seront amenés à changer certaines attitudes lors des situations problèmes travaillées avec le thérapeute.

 

Quelles différences, s’il y en a, voyez-vous entre la prise en charge d’un enfant et la prise en charge d’un adolescent ? 

Plus l’enfant est jeune, plus l’analyse fonctionnelle du trouble se fait avec l’aide des parents. L’adolescent lui est le plus souvent capable de dire ce qu’il pense et ressent dans les différentes situations qui lui posent problème. La TCC se fait essentiellement avec le patient, pour les plus petits, le thérapeute doit expliquer la thérapie et les exercices à faire à la maison aux parents pour qu’ils l’aident à les mettre en place. Pour les plus grands, ils font le maximum de taches seul en autonomie.

La motivation au changement qu’implique la TCC demande autant d’énergie avec les petits qu’avec les adolescents. Pour les petits, les récompenses des contrats de points peuvent motiver au changement, chez les plus grands, il faudra utiliser des éléments plus cognitifs pour convaincre le patient qu’un changement est nécessaire pour qu’il aille mieux et qu’il soit libéré de son trouble anxieux.

 

Qu’est-ce qu’apporte à la relation thérapeutique ce type de manuel ?

Le manuel est l’outil que partagent thérapeute et patient. Le patient peut garder le manuel chez lui et relire certaines séances ou certains exercices quand il en a besoin. Il doit noter dans son cahier les exercices qu’il a à faire et les résultats. Ainsi il peut voir sa progression depuis le début de la thérapie.

Le thérapeute est guidé par le manuel, il n’a plus alors qu’à se concentrer sur l’alliance thérapeutique et l’adaptation de ce programme à son patient. Cela lui économise de l’énergie pour qu’il soit plus disponible pour son patient.

 

Quel est l’intérêt pour un psychologue, et peut-être même pour un patient, de se munir du livre "Traiter les troubles anxieux chez l'enfant et l’adolescent - Du diagnostic à la prise en charge“ que vous avez écrit aux éditions DUNOD ?

L’intérêt pour un psychologue, psychiatre ou autre thérapeute est d’être guidé dans une démarche structurée pour poser le diagnostic, commencer la TCC et la mener jusqu’au bout. Ce programme est celui utilisé dans tous les autres pays, il a démontré son efficacité sous cette forme. L’efficacité de la TCC dans les troubles anxieux de l’enfant et de l’adolescent est de 55% minimum de guérison après 13 séances de TCC hebdomadaires, les enfants continuent à s’améliorer toute l’année qui suit la thérapie avec des séances de rappel, le taux de guérison à un an va jusqu’à 80% selon les études. Le manuel rend le déroulement de la thérapie ludique, pratique et interactif. 

À qui s’adressent votre ouvrage et vos manuels ?

Ils s’adressent à des professionnels de l’enfance et de l’adolescence qui souhaitent mieux connaître les troubles anxieux et avoir une approche très concrète de la prise en charge qui doit se mener en thérapie cognitive et comportementale (TCC). Le guide pour thérapeute (Dunod) explique chaque étape à réaliser, et guide le thérapeute pas à pas. L’idéal serait que le thérapeute ait une connaissance de base sur les TCC et ait eu une véritable formation initiale, il s’agit d’une thérapie très codifiée, qui ne se résume pas à ce seul guide.

Avec une formation de base en TCC, l’utilisation de ce type de guide a montré d’aussi bons résultats avec des thérapeutes peu expérimentés qu’avec certains très expérimentés travaillant même dans des centres de recherche.

Les manuels constituent le petit cahier que le thérapeute donne à son patient afin qu’il puisse suivre les différentes étapes de la thérapie. Le jeune peut ainsi garder le manuel avec lui, chez lui et en séance, s’y référer quand il veut revenir sur une notion vue auparavant et y marquer les résultats des exercices à faire entre chaque séance. Les séances sont suffisamment décrites pour que le jeune se laisse guider soit par les personnages principaux pour les ados, soit par le petit dragon pour les plus petits. C’est le thérapeute qui dirige le patient dans le déroulement des séances, en fonction du trouble diagnostiqué, il est possible de faire les séances dans le désordre ou même de passer des séances qui ne correspondent pas à la problématique actuelle du patient.

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